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2015年大中小学校学生医保学生待遇概要

2015年大中小学校学生医保学生待遇概要

 

缴费标准:40元/人/年

额度上限:统筹段20万,另外住院现金合规费用累计11000以上30万大额补助

注:医保额度上限是指,符合规定的医疗费用,在此额度范围内,按比例核报。

待遇享受期,缴费月份开始12个月内有效。例如:缴费期:201509-201608 ,待遇享受从20150901开始,至20160831结束。

待遇核报:(正常疾病、不存在第三方责任的意外伤害在核报范畴。以下情况不在核报范畴:交通肇事、吸毒、打架斗殴、违法犯罪、自残自杀、燃放烟花爆竹等,存在危险而故意为之所引起的伤害以及整形、美容、近斜视、出国期间发生的医疗费用等,不在医保核报范畴)详细可以参看医保门户网站上的政策法规。

以下提及核报上限都是在符合基本医疗范围之内的。

符合基本医疗部分在核报范围之内,即甲类 + 乙类 - 乙类个人自理(丙类费用不予核报)。乙类中小学生自理比例:10%

一、住院

1、  长春市内住院:医保卡未下发前,可凭住院诊断书和学校开据的证明,到医保中心办理临时医保卡住院治疗。医保卡下发后必须持医保卡办理入院,由于特殊原因不能当时提供医保卡的,三日内必须出示医保卡并办理入院手续(吉大一二三院除外,其系统不支持,24小时之内可以),否则认为放弃医保待遇,产生费用不予核报。

1)统筹段:上限20万

起付线:100元

100元- 10000元 -- 核报比例不分省市区医院: 75%

10000元- 50000元 --核报比例不分省市区医院: 80%

50000元-  200000元 --核报比例不分省市区医院: 85%

2)大额段(住院现金累计合规医疗费用:费用总额-统筹支付-大额支付-丙类费用-封锁费用-乙类个人自理费用-起付线):上限30万

累计超过:11000元

0--11000 报销比例不分省市区:0% 

11000--21000         报销比例不分省市区:50%

21000--31000        报销比例不分省市区:51%

31000--41000        报销比例不分省市区:52%

41000--51000        报销比例不分省市区:53%

51000--61000        报销比例不分省市区:54%

61000--111000           报销比例不分省市区:65%

111000--311000       报销比例不分省市区:80%

311000--999999.99    报销比例不分省市区:0%

2、转外住院

长春市治不了的病,由具有转诊资格的医院开具转诊单,医保局审核通过后,可转外住院,费用回长春后核报,核报比例:长春市内报销比例降低10个百分点。

核报手续:

1)医保卡;

2)身份确认证明(身份证及代办人身份证);

3)转外审批单;

4)专家会诊材料;

5)住院票据;

6)住院全套病历(首页盖医院公章);

7)住院费用明细(盖医院公章);

3、异地急诊住院(除以下三种情况外,异地住院不予核报)

1)寒暑假期间,在户口所在地发生急诊住院

核报比例:长春市内标准

核报手续:

(1)医保卡;

(2)身份确认证明(身份证及代办人身份证);

(3)住院票据;

(4)住院全套病历(首页盖医院公章);

(5)住院费用明细(盖医院公章);

(6)学校出具的情况证明;

(7)如果户口所在地医院治不了,需要转往上级医院的,需要户口所在地医院出具的转诊单(按转诊报销,即长春市内报销比例降低10个百分点);

(8)如果户口已经转入长春的,由原地或长春派出所出具户籍证明。

2)学校组织的实习期间,发生急诊住院

核报比例:长春市内标准

核报手续:

(1)医保卡;

(2)身份确认证明(身份证及代办人身份证);

(3)住院票据;

(4)住院全套病历(首页盖医院公章);

(5)住院费用明细(盖医院公章);

(6)学校出具的情况证明;

(7)如果实习所在地医院治不了,需要转往上级医院的,需要实习所在地医院出具的转诊单(按转诊报销,即长春市内报销比例降低10个百分点);

(8)实习单位出具的情况证明。

3)参保居民在外地因急诊住院的,按转诊异地住院治疗标准支付。急诊住院范围包括:急性脑出血、急性心衰、急性心肌梗塞、心脏骤停、高血压危象、急性肺水肿、急性肺栓塞、哮喘持续状态、大咯血、癫痫持续状态、昏迷、休克、开放性外伤及骨折等抢救以及危急生命的急救住院。参保居民在外地因上述范围疾病急诊住院的,须在5个工作日内到(或电话通知)市医保局经办机构登记备案。(医保局急诊登记电话81932999、81110000)

核报比例:长春市内报销比例降低10个百分点

核报手续:

(1)医保卡;

(2)身份确认证明(身份证及代办人身份证);

(3)住院票据;

(4)住院全套病历(首页盖医院公章);

(5)住院费用明细(盖医院公章);

(6)学校出具的情况证明;

二、门诊大病:

起付线:100元(一个年度只收一次起付线)

报销比例:省级50%,市级60%,区级70%

三、门诊统筹(大学生无此项待遇)

定点社区卫生服务中心(站),开基本药物

0元-1200元 核报比例:50%

四、中医特色门诊

规定定点医院规定病种

0元-4000元核报比例:50%

五、意外伤害门诊

起付线:100元

上限:5000元

核报比例:80%

核报手续:

(1)医保卡;

(2)身份确认证明(身份证或户口本及代办人身份证);

(3)门诊票据;

(4)门诊病历(首页盖医院公章);

(5)门诊费用明细(盖医院公章);

(6)学校出具的情况证明(写清楚受伤的时间、地点、经过等,盖学校公章);

 

 

 

 

 

 

长春市社会医疗保险管理局

2015年8月26日